病棟で使用している看護計画を紹介します
- 入院時、見るからに痩せていて栄養が足りていないことが一目瞭然の患者さんが入院してくることがあります。
- 全く食べることが出来ないという情報がありますが、経口的に一口ぐらいは食べることが出来るかもしれません。
- エネルギーゼリーなどを少しの一口を提供してみます。むせなく摂取できる人もいます。経口的に摂取することが無理な患者さんは、観察しただけでわかることもあります。
- 経口的に摂取することが出来ても初めから必要量を摂取することが無理です。栄養を確保する為にまずは点滴で、または中心静脈栄養で栄養管理をします。
- 最初から医師が家族と相談して胃瘻を造設することになる場合もあります。個別性のある看護計画にする為に、患者さんに適したものを作成します。
- 患者さんにとって不足のところは補足し、不必要な夜頃は削除して使用します。
＃１栄養摂取消費バランス異常：必要量以下
S：
・ 腹部疼痛
・ 腹痛
・ 摂取に対する嫌悪
・ 下痢
・ 腸蠕動低下に伴う腹満感
・ 食物に興味を示さない
・ 味覚の変調の訴え
・ 摂取量の不足
・ 頬粘膜の疼痛
・ 食物摂取し始めた直後の腹満感
・ 口腔内の異常
・ 嚥下力の低下
・ 理想体重よりも20キロ少ないか、少ない状態
・ 蒼白な結膜及び粘膜
・ 適切な食事摂取でも体重が減少する
・ 食物が摂取できないと思い込む
・ 適切な食事摂取でも体重が減少する。
E：
・ 精神的ストレス・不安による食欲低下
・ 治療による嘔吐倦怠感発熱
・ 食欲低下に伴う摂取不足
・ 持続する高熱による食欲低下
・ 合わない義歯
・ 逆流性衝動炎に伴う嘔吐
・ 栄養摂取必要性に伴う理解不足
・ 介護者の栄養に対する知識不足
・ 胃部不快感
・ 悪心下痢
・ 薬物の副作用
・ 咀嚼嚥下障害
・ 肝臓胆のう膵臓の代謝機能障害
・ 衰弱状態
栄養摂取消費バランス異常：必要量以下の短期目標
栄養摂取消費バランス異常：必要量以下の短期目標・ 消化器症状が緩和又は消失する吐気、胃部不快、下痢、食欲不振、腹部膨満、便秘）
・ 美味しく食事が食べられる。
・ 経口摂取量が（ ）割摂れる。
・ 口腔内の障害が改善し食事摂取ができる。
・ 体重の増加がみられる。（ ）キログラム。
・ 体重が理想体重に近づく。
・ 不快な刺激が最小限になり食欲が増進する。
・ 不安やストレスが減少し食欲が増進する。
栄養摂取消費バランス異常：必要量以下の観察計画（OーP）
① 食事摂取量、食欲、内容、嗜好の有無と内容。
② 悪心や嘔吐の有無、嘔吐の回数、吐物の性状や量。
③ 脱水症状の有無と程度（口渇、皮膚の乾燥、尿量、脱力感）
④ 体重の変化。
⑤ 舌の腫脹や動きの状態、開口障害の有無と程度。
⑥ 疼痛の程度（嚥下時や口腔内）
⑦ 口腔内の状態（アフタ、舌苔の有無、唾液の粘調度）
⑧ 咀嚼嚥下の有無と程度。
⑨ 嚥下障害による随伴症状の有無と程度（咽る、咳、嚥下時痛、誤嚥、悪心、嘔吐、つかえ感）
⑩ 排便状態、腹部膨満状態。
⑪ 検査データ（総蛋白、電解質、血糖、尿中ケトン、CRP,白血球、レントゲン）
⑫ バイタルサイン（発熱など）
⑬ 睡眠状態。
⑭ 神経性食思不振症の場合は、食事中や食後の言動観察。
⑮ 摂取動作。
⑯ 食事の姿勢（体幹の安定性、頸部の角度、股関節膝関節の角度）
栄養摂取消費バランス異常：必要量以下のケア計画（TーP）
① 食事の工夫。
・ 患者さんの嗜好を聞き、食べやすい形態に食事変更。
・ 高カロリー高たんぱく食。
・ 1回の食事量、食事回数、時間の調整、食事内容の工夫。
・ 顔面や舌の麻痺のある場合には健側から食物を入れ咀嚼する。
・ 誤嚥しやすい時には、半固形物に変更したり、とろみをつける。
② 悪心や嘔吐時には冷たく臭いの無い食品を選ぶ。
③ 食事の前後に含嗽を励行し、口腔内の清潔に努める。
④ 食べることが苦痛にならないように気分転換を図る（環境を変えたり、精神的支持や励ましをする）
⑤ 摂取姿勢の調整をする。体位の工夫。
⑥ 舌の動きが障害されている時には、口腔内の後方に食べ物を置く（えだの長いスプーンを使用する）
⑦ 体重測定。
⑧ 嚥下困難を起こす恐れのある食べ物は避ける。
⑨ 点滴時には指示された輸液の管理をする。
⑩ 便通を整える。
栄養摂取消費バランス異常：必要量以下の教育計画（EーP）
① 食事摂取時はリラックスして焦らず、自分のペースでゆっくり飲み込むように指導する。
② 十分な水分と栄養が必要であることを説明する。
③ 家族に嗜好品を持ってきてもらうように説明する。
「栄養摂取の変調：必要量以下」看護診断はこちらです→看護診断
参考資料：標準看護計画
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