共同問題・合併症の潜在的状態：肺炎

呼吸器系患者の共同問題

合併症の潜在的状態：低酸素症/肺炎/無気肺/気胸

目標

• モニタリングと医師の指示の実施

観察項目

1　呼吸状態：呼吸左、喘鳴、肺雑音の有無、肺音の左右差、呼吸パターン、努力呼吸に有無、SPO2

2　呼吸困難などの自覚症状の有無と程度

3　痰の性状、量、咳嗽力の程度、喀痰喀出困難の有無

4　抹消循環状態：チアノーゼ、冷感の有無と程度

5　意識状態

6　低酸素症（呼吸数増加、チアノーゼ、イライラ、興奮、昏睡、頻脈、不整脈の出現など）の有無。CO2ナルコーシス（呼吸数減少、傾眠、頻脈、血圧低下、不整脈の出現など）の有無

7　感染の徴候

8　口腔、鼻腔吸引時のSPO2の変動の有無

9　体位による呼吸困難の有無、SPO2の変動

10　胸腔ドレーン挿入中はエアーリークの有無と程度、排液の性状と量、ドレーン挿入部の痛みの有無と程度

11　薬剤の効果：抗生剤、鎮咳剤、去痰剤、気管支拡張剤

12　薬剤の副作用出現の有無（気管支拡張剤の血中濃度との関連）

13　検査データ：胸部Ｘ線写真、血液ガス、酸塩素平衡、電解質、RBC、WBC

ケア項目

1　安楽な体位をとる

2　酸素吸入の管理を行い吸引器を準備する

3　呼吸困難時は付き添い、深呼吸や腹式呼吸を促す

4　呼吸困難増強時は医師へ報告、挿管、および救急カートを準備する

5　人工呼吸器の管理をする

6　胸腔ドレナージの準備と介助及び管理を行う（固定、吸引器の確認）

7　吸引時の低酸素に注意し、吸引前後にアンビューやジャクソンリースで加圧する

8　補液及び薬剤の資格な与薬をする

教育項目

1　異常な症状があればすぐに報告するように指導する

参考資料：基準看護計画