共同問題・合併症の潜在的状態:心拍出量の減少

共同問題・合併症の潜在的状態:心拍出量の減少

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循環器系患者の共同問題

合併症の潜在的状態:心拍出量の減少/狭心症発作/心筋梗塞/心タンポナーゼ

目標

  • モニタリングと医師の指示実施

観察項目

1 バイタルサイン:血圧低下、呼吸数の増加、肺雑音、脈拍の増加と不正、低体温、チアノーゼの有無

2 中心静脈圧(CVP)カテーテル挿入時は肺動脈圧、肺動脈楔入圧

3 低心拍出量症候群の徴候:心拍出量の低下、血圧の低下、四肢冷感、頻脈、末梢循環不全、チアノーゼ

4 心電図モニター上、ST波やT波の変化、不整脈出現の有無、ベーシング不全

5 ショック症状、意識レベル、胸痛発作の有無、アダムス・ストークス発作の有無

6 胸痛発作時、前駆症状の有無、痛みの部位、程度、持続時間、随伴症状の有無、心電図モニター上ST波の変化と亜硝酸薬の効果、異常Q波の有無

7 運動負荷やケア前後の症状、バイタルサイン、心電図の変化

8 心不全徴候の有無:動悸、息切れ、浮腫、食欲低下、倦怠感、眩暈、意識消失

9 水分出納とバランス、浮腫の有無、皮膚の状態、

10 末梢循環の状態

11 肝腫大の程度、活気や食欲の有無と程度、発汗の有無

12 電解質、特に血清カリウム、ナトリウム、カルシウム値の変動に注意

13 体重の増減

14 脱水症状:発汗の増加、口渇、皮膚の乾燥

15 精神的な興奮、ストレス、不眠の有無

16 ジギタリス使用の場合、ジギタリス中毒症状とジギタリス血中濃度に注目

17 ペースメーカー症候群(動悸、呼吸速迫、発汗)の有無

18 胸部レントゲン写真における心胸郭比の変化や肺うっ血の有無

19 検査データの把握:心電図、血沈、WBC、血性酵素、電解質動脈血ガス分析値

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ケア項目

1 スワンガンツカテーテル、IABP、左房圧ラインの管理

2 ペースメーカーの管理:設定、作動状態、電極離脱の有無、

3 指示された薬剤の確実な与薬、輸液の管理

4 急変時に備えて酸素吸入、吸引、救急カート、除細動器をすぐ使用できるように準備する

5 目標血圧が維持できるように異常時、医師に報告する

6 重症不整脈出現時、速やかに医師に報告し指示に従う

7 心電図モニター上、異常波形が出現すれば心電図12誘導でチェックする

8 発作時心電図をチェックし亜硝酸薬を使用、症状消失しない時は医師に報告

9 指示により時間採血:GOT、GPT、CK

10 指示のより血清カリウムを補正する

11 指示の安静度を厳守する

12 ケア時は患者の表情、モニタをチェックしながら行う

13 水分制限内で経口水分を管理する

14 排便のコントロールを行う

15 異常時は速やかに救急カート、除細動器、心マッサージ用の準備を行う

教育項目

1 異常な症状があればすぐに報告するよう指導する

参考資料:基準看護計画

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