共同問題・合併症の潜在的状態:頭蓋内圧亢進
神経・感覚系患者の共同問題
合併症の潜在的状態:頭蓋内圧亢進/脳血管攣縮/髄液漏/脳動脈瘤破裂/消化管出血/感染/尿崩症
目標
- モニタリングと医師の指示の実施
観察項目
1 バイタルサイン:血圧、脈拍、呼吸、体温
2 意識レベル
3 頭蓋内圧亢進症状の有無:頭痛、頸部硬直、悪心、嘔吐、瞳孔不同、対光反射
4 発熱、熱型、髄膜刺激症状の有無
5 創部、血腫の状態
6 運動麻痺や知覚障害の有無
7 けいれんの有無、上体、時間、前駆症状の有無、部位、タイプ(強直性、間代性)
8 失語、失認の程度
9 腹痛の有無、悪心嘔吐の有無、吐物の性状、便潜血の有無、胃チューブからの排液の性状
10 外減圧部の状態
11 脳室ドレナージの排液状態、脳脊髄液の性状
12 髄液漏の有無、鼻漏あれば糖のチェック
13 水分出納、尿の性状、尿比重
14 口渇の有無と程度、食欲低下の有無
15 脱水症状:皮膚、粘膜の乾燥、頭痛、悪心、嘔吐、胸内苦悶
16 血液検査データ
17 脳せき髄液検査データ
18 頭部レントゲン写真、CT、MRI、脳血管造影所見
19 鎮静の効果
20 抗痙攣剤の服用状況
21 排便の状態
ケア項目
1 清拭や体位変換は短時間で安楽に行う
2 必要時暗幕やブラインドを使用し、検査時にはアイマスクを使用する
3 指示により緩下剤を使用し、排便コントロールをする
4 指示された範囲内で、血圧のコントロールをする
5 鎮静の効果がなければ状態により指示の鎮静剤を与薬する
6 含嗽を促し口腔内の清潔を保つ
7 上記症状があれば速やかに医師に報告する
教育項目
1 異常な症状があればすぐに報告するよう指導する
参考資料:基準看護計画