共同問題・合併症の潜在的状態:頭蓋内圧亢進

共同問題・合併症の潜在的状態:頭蓋内圧亢進

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神経・感覚系患者の共同問題

合併症の潜在的状態:頭蓋内圧亢進/脳血管攣縮/髄液漏/脳動脈瘤破裂/消化管出血/感染/尿崩症

目標

  • モニタリングと医師の指示の実施

観察項目

1 バイタルサイン:血圧、脈拍、呼吸、体温

2 意識レベル

3 頭蓋内圧亢進症状の有無:頭痛、頸部硬直、悪心、嘔吐、瞳孔不同、対光反射

4 発熱、熱型、髄膜刺激症状の有無

5 創部、血腫の状態

6 運動麻痺や知覚障害の有無

7 けいれんの有無、上体、時間、前駆症状の有無、部位、タイプ(強直性、間代性)

8 失語、失認の程度

9 腹痛の有無、悪心嘔吐の有無、吐物の性状、便潜血の有無、胃チューブからの排液の性状

10 外減圧部の状態

11 脳室ドレナージの排液状態、脳脊髄液の性状

12 髄液漏の有無、鼻漏あれば糖のチェック

13 水分出納、尿の性状、尿比重

14 口渇の有無と程度、食欲低下の有無

15 脱水症状:皮膚、粘膜の乾燥、頭痛、悪心、嘔吐、胸内苦悶

16 血液検査データ

17 脳せき髄液検査データ

18 頭部レントゲン写真、CT、MRI、脳血管造影所見

19 鎮静の効果

20 抗痙攣剤の服用状況

21 排便の状態

ケア項目

1 清拭や体位変換は短時間で安楽に行う

2 必要時暗幕やブラインドを使用し、検査時にはアイマスクを使用する

3 指示により緩下剤を使用し、排便コントロールをする

4 指示された範囲内で、血圧のコントロールをする

5 鎮静の効果がなければ状態により指示の鎮静剤を与薬する

6 含嗽を促し口腔内の清潔を保つ

7 上記症状があれば速やかに医師に報告する

教育項目

1 異常な症状があればすぐに報告するよう指導する

参考資料:基準看護計画

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