共同問題・合併症の潜在的状態：術後出血

外科系患者の共同問題

合併症の潜在的状態：術後出血/感染/縫合不全/イレウス

目標

• モニタリングと医師の指示の実施

観察項目

1　バイタルサイン：血圧、脈拍、呼吸、体温

2　ショック症状の有無：脈圧の低下、頻脈、努力呼吸、冷感、意識レベルの低下、顔面蒼白、四肢冷感

3　創痛や腹膜刺激症状の有無

4　胃管、胸腹腔ドレーンの排液量、性状、悪臭、膿の有無

5　各ドレーン、チューブの挿入部位と位置、排液の状態

6　ガーゼ汚染の状態や出血の有無と性状、創部の状態（発赤、腫脹）

7　検査データ：RBC、WBC、CRP、ESR、凝固系検査、各種細菌検査

8　悪心、嘔吐の有無

9　腹部症状：腸蠕動、排ガスの有無、腹部膨満の有無

10　腹部レントゲン写真：腸管内ガス像や鏡面像の有無

11　吐血、下血の有無

12　排便の有無、性状

ケア項目

1　各ドレーン、チューブ類は閉塞しないように排液の流出を促す

2　持続吸引が確実に行われているんか確認する

3　創部やドレーン周囲の皮ふの保護と清潔に配慮する

4　ドレーン、排液チューブは余裕を持たせて固定する

5　腸蠕動低下の場合は指示により体位変換、温罨法を施行する

6　ガーゼ汚染時は早めにガーゼ交換する

7　排便がなければ指示の浣腸などの処置を早めに行う

教育項目

1　胃チューブやドレーンの必要性を説明し、体動の範囲を指導する

2　異常な症状があればすぐに報告するように指導する

参考資料：基準看護計画