共同問題・合併症の潜在的状態:術後出血

共同問題・合併症の潜在的状態:術後出血

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外科系患者の共同問題

合併症の潜在的状態:術後出血/感染/縫合不全/イレウス

目標

  • モニタリングと医師の指示の実施

観察項目

1 バイタルサイン:血圧、脈拍、呼吸、体温

2 ショック症状の有無:脈圧の低下、頻脈、努力呼吸、冷感、意識レベルの低下、顔面蒼白、四肢冷感

3 創痛や腹膜刺激症状の有無

4 胃管、胸腹腔ドレーンの排液量、性状、悪臭、膿の有無

5 各ドレーン、チューブの挿入部位と位置、排液の状態

6 ガーゼ汚染の状態や出血の有無と性状、創部の状態(発赤、腫脹)

7 検査データ:RBC、WBC、CRP、ESR、凝固系検査、各種細菌検査

8 悪心、嘔吐の有無

9 腹部症状:腸蠕動、排ガスの有無、腹部膨満の有無

10 腹部レントゲン写真:腸管内ガス像や鏡面像の有無

11 吐血、下血の有無

12 排便の有無、性状

ケア項目

1 各ドレーン、チューブ類は閉塞しないように排液の流出を促す

2 持続吸引が確実に行われているんか確認する

3 創部やドレーン周囲の皮ふの保護と清潔に配慮する

4 ドレーン、排液チューブは余裕を持たせて固定する

5 腸蠕動低下の場合は指示により体位変換、温罨法を施行する

6 ガーゼ汚染時は早めにガーゼ交換する

7 排便がなければ指示の浣腸などの処置を早めに行う

教育項目

1 胃チューブやドレーンの必要性を説明し、体動の範囲を指導する

2 異常な症状があればすぐに報告するように指導する

参考資料:基準看護計画

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