共同問題・合併症の潜在的状態:ショック

共同問題・合併症の潜在的状態:ショック

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筋・骨系患者の共同問題

合併症の潜在的状態:出血/ショック/感染/神経障害/関節転移/静脈血栓症/筋区画症候群

目標

  • モニタリングと医師の指示の実施

観察項目

1 バイタルサイン

2 創部やドレーンからの排液の性状と量

3 出血にともなう血圧や脈拍の変動

4 上肢や下肢の循環障害の有無:爪床色や皮膚色の不良、浮腫、腫脹、動脈の触知、冷感

5 神経障害や運動障害の有無:手足の関節の背屈運動、しびれ

6 疼痛の程度:他動運動による疼痛の増強、

7 下肢の圧痛、異常な熱感、発赤、四肢の浮腫と硬結の増加

8 ホーマンズ徴候の有無

9 検査データ

10 股関節の異常の有無、大腿骨頭上の膨隆、患肢の異常な回旋

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by カエレバ

ケア項目

1 観察を密にし、異常があれば医師に報告する

2 股関節置換術後は指示されたベッド上安静を守る

3 体位変換は健側を下にする

4 体位変換は三角スポンジを股間に挟んで、患肢を30度外転し、健側の下肢を屈曲させて看護師二人で行う

5 急変時に備えて酸素吸入、吸引、救急カートをすぐ使用できるように準備する

教育項目

1 異常な症状があればすぐ医師に報告するように指導する

参考資料:基準看護計画

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