共同問題・合併症の潜在的状態：心不全
小児の共同問題
合併症の潜在的状態：心不全/肺水腫/無酸素発作/腎機能低下/肝機能低下
目標
- モニタリングと医師の指示の実施
観察項目
1 バイタルサイン：血圧、脈拍の変動、不整脈の有無
2 呼吸状態：呼吸数、音、湿性ラ音の有無、呼吸パターン、痰の量と性状
3 水分出納（経口摂取量、輸液量、尿量、排液量）
4 体動の減少、哺乳量や食事の減少、不機嫌の有無、遊びの程度、睡眠の状態
5 哺乳時の発汗の有無や呼吸数の増加
6 運動時の呼吸困難の有無
7 末梢循環状態：冷感、浮腫の有無と程度
8 肝腫大、腹水の有無と程度
9 運動制限、安静が守られているかどうか
10 食事制限、飲水制限が守られているかどうか
11 体重の増減、尿比重
12 検査データ：電解質、腎機能、動脈血液ガス分析値
13 胸部レントゲン写真のCTR（心胸郭比）の変化、肺うっ血、肺水腫、胸水の有無と程度
14 心エコー上の肺血流状態、心奇形の有無など
| ナースがわかる＆はなせる心不全まるわかりBOOK [ 佐藤直樹 ] | ||||
|
ケア項目
1 無酸素発作は覚醒時、哺乳後、啼泣時、排便時などに起こりやすいので注意する
2 呼吸困難があれば安楽な体位をとる
3 急変時に備えて酸素吸入、吸引、救急カートをすぐ使用できるように準備する
4 指示の薬剤を確実に与薬する
5 指示の水分管理を行う
6 保温室温調整により末梢循環の改善を図る
7 異常時は速やかに医師に報告する
教育問題
１ 異常な症状があればすぐに報告するように指導する
参考資料：基準看護計画
共同問題・合併症の潜在的状態：心不全
循環器系患者の共同問題
合併症の潜在的状態：心不全/肺水腫/腎機能低下/肝機能低下
目標
- モニタリングと医師の指示の実施
観察項目
1 血圧脈拍の変動、不整脈の有無
2 呼吸状態：呼吸数、音、湿性ラ音の有無、呼吸パターン、SPO2、痰の量、性状（泡状加、赤味を伴っていないか）
3 水分出納（経口水分量、輸液量、尿量、排液量など）
4 自覚症状の有無と程度：動悸、呼吸困難、食欲低下、倦怠感、眩暈、意識消失
5 安静時と運動時の上記自覚症状出現の有無と程度
6 末梢循環状態：冷感、浮腫の有無と程度
7 肝腫大、腹水の有無と程度
8 運動制限、安静が守られているか
9 食事摂取状況
10 食事制限、飲水制限が守られているか
11 体重の増減、尿比重測定
12 検査データ：電解質、腎機能、肝機能、血液ガス
13 胸部レントゲン写真の心胸郭比の変化：肺うっ血、肺水腫、胸水の有無と程度
14 精神活動の低下の有無、不安感の有無
ケア項目
1 症状に応じて安静を守る
2 呼吸困難があれば安楽な体位をとる
3 急変時に備えて酸素吸入、吸引、救急カート、除細動機をすぐ使用できるように準備する
4 指示の薬剤を確実に与薬する
5 保温室温調節により末梢循環の改善を図る
6 水分制限内で経口水分量を管理する
教育項目
- 1 異常な症状があれば報告するように指導する
参考資料：基準看護計画
