共同問題・合併症の潜在的状態:心不全

 共同問題・合併症の潜在的状態:心不全

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小児の共同問題

合併症の潜在的状態:心不全/肺水腫/無酸素発作/腎機能低下/肝機能低下

目標

  • モニタリングと医師の指示の実施

観察項目

1 バイタルサイン:血圧、脈拍の変動、不整脈の有無

2 呼吸状態:呼吸数、音、湿性ラ音の有無、呼吸パターン、痰の量と性状

3 水分出納(経口摂取量、輸液量、尿量、排液量)

4 体動の減少、哺乳量や食事の減少、不機嫌の有無、遊びの程度、睡眠の状態

5 哺乳時の発汗の有無や呼吸数の増加

6 運動時の呼吸困難の有無

7 末梢循環状態:冷感、浮腫の有無と程度

8 肝腫大、腹水の有無と程度

9 運動制限、安静が守られているかどうか

10 食事制限、飲水制限が守られているかどうか

11 体重の増減、尿比重

12 検査データ:電解質、腎機能、動脈血液ガス分析値

13 胸部レントゲン写真のCTR(心胸郭比)の変化、肺うっ血、肺水腫、胸水の有無と程度

14 心エコー上の肺血流状態、心奇形の有無など

ナースがわかる&はなせる心不全まるわかりBOOK [ 佐藤直樹 ]
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ケア項目

1 無酸素発作は覚醒時、哺乳後、啼泣時、排便時などに起こりやすいので注意する

2 呼吸困難があれば安楽な体位をとる

3 急変時に備えて酸素吸入、吸引、救急カートをすぐ使用できるように準備する

4 指示の薬剤を確実に与薬する

5 指示の水分管理を行う

6 保温室温調整により末梢循環の改善を図る

7 異常時は速やかに医師に報告する

教育問題

1 異常な症状があればすぐに報告するように指導する

参考資料:基準看護計画

  共同問題・合併症の潜在的状態:心不全

循環器系患者の共同問題

合併症の潜在的状態:心不全/肺水腫/腎機能低下/肝機能低下

目標

  • モニタリングと医師の指示の実施

観察項目

1 血圧脈拍の変動、不整脈の有無

2 呼吸状態:呼吸数、音、湿性ラ音の有無、呼吸パターン、SPO2、痰の量、性状(泡状加、赤味を伴っていないか)

3 水分出納(経口水分量、輸液量、尿量、排液量など)

4 自覚症状の有無と程度:動悸、呼吸困難、食欲低下、倦怠感、眩暈、意識消失

5 安静時と運動時の上記自覚症状出現の有無と程度

6 末梢循環状態:冷感、浮腫の有無と程度

7 肝腫大、腹水の有無と程度

8 運動制限、安静が守られているか

9 食事摂取状況

10 食事制限、飲水制限が守られているか

11 体重の増減、尿比重測定

12 検査データ:電解質、腎機能、肝機能、血液ガス

13 胸部レントゲン写真の心胸郭比の変化:肺うっ血、肺水腫、胸水の有無と程度

14 精神活動の低下の有無、不安感の有無

ケア項目

1 症状に応じて安静を守る

2 呼吸困難があれば安楽な体位をとる

3 急変時に備えて酸素吸入、吸引、救急カート、除細動機をすぐ使用できるように準備する

4 指示の薬剤を確実に与薬する

5 保温室温調節により末梢循環の改善を図る

6 水分制限内で経口水分量を管理する

教育項目

  • 1 異常な症状があれば報告するように指導する

参考資料:基準看護計画

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