糖尿病合併症の糖尿病網膜症について

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糖尿病合併症の糖尿病網膜症

・糖尿網膜症では、慢性の高血糖により網膜の最小血管が傷害され、網膜血管閉塞や血管透過性亢進が起こる。

・網膜症の病態分類は、清浄、単純網膜症、前増殖網膜症、増殖網膜症に分けるダビス改変分類が使用されることが多い。

・その他の目の合併症は、白内障、血管新生緑内障、角膜症、虹彩炎、視神経障害、眼球運動障害、屈折・調節障害など眼科領域のあらゆる部位に病変をもたらす。

 

糖尿病網膜症とは

・糖尿病網膜症では慢性の高血糖で網膜の細小血管が傷害され、網膜血管閉塞や血管透過性亢進が起こる。

・網膜血管閉塞による虚血性変化によって眼内新生血管が発生する。眼内新生血管は硝子体出血や牽引性網膜剥離といった増殖網膜症や血管新生緑内障を起こして著しい視力障害をきたす。

・一方、網膜血管透過性亢進は、糖尿病黄斑症をおこし中等度の視力障害をきたす。

・糖尿病網膜症は失明の主たる原因である。

 

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糖尿病網膜剥離の分類

①単純網膜症

・単純網膜症は、軽症・中等度の非増殖網膜症である。

・網膜症の初期変化である毛細血管瘤、網膜出血、硬性白斑、網膜浮腫を認める時期で、病変は網膜内に限局している。病変が黄斑部に及ばない限り視力障害を自覚することは無い。

 

②前増殖網膜症

・前増殖網膜症は、重症の非増殖網膜症である。

・単純網膜症から増殖網膜症の移行期で、網膜表層の細小血管閉塞による白い羽毛のような軟性白斑や、血管閉塞に隣接して正常の網膜血管と異なる途絶や拡張を呈する血管異常が認められるようになり、網膜の静脈が拡張、変形するなどの異常が現れる。

 

③増殖網膜症

・新生血管が発生した段階から増殖網膜症となる。網膜内に限局していた病変が網膜の前面や硝子体中に波及し、新生血管が破れることで網膜前出血や硝子体出血、牽引性網膜剥離など高度の視力障害をきたし、失明する可能性が高くなる。

 

④糖尿病黄斑症

・網膜症の一病型に糖尿病黄斑症がある。黄斑は網膜の中心にあり、物を見る為にも最も重要な部分である。

・糖尿病黄斑症は、黄斑付近に毛細血管瘤などが多発したり血液成分がしみ出たりするなどで、黄斑に病変が生じた状態である。単純糖尿病網膜症の段階でも起こることがあり視力低下の原因になる。

その他の目の合併症

・糖尿病による目の合併症は、糖尿病網膜症に限られるものではなく、糖尿病の細小血管障害や神経障害を基盤として、眼科領域のあらゆる部位に病変をもたらす。

①白内障

・典型的な糖尿病白内障は、比較的若年者で血糖コントロール不良の状態が継続している。両眼性に細かい混濁が前・後嚢下皮質に出現することが特徴的である。

・真性の糖尿病性白内障の発生頻度は約%と非常に稀である。多くは加齢による白内障を伴って現れる。

 

②血管新生緑内障

・進行した糖尿病網膜症では網膜に血管閉塞が起こり網膜が虚血に陥る。虚血網膜からは血管内疲細胞増殖因子をはじめとした血管新生因子が産生され、網膜に申請血管が発生する。

・血管新生緑内障は、難治性緑内障の代表的疾患であり、糖尿病による最終的な失明に至ることの多い疾患である。

 

③糖尿病角膜症

・基本的には角膜異常は潜在的異常とされ、手術やレーザー網膜光凝固療法などのストレスを契機に、一部の症例に顕性化し慢性に持続するという特徴を持っている。

 

④糖尿病虹彩炎

・糖尿病患者の1~7%に虹彩炎が発症するとされている。特に若年の血糖コントロール不良の糖尿病患者などに、交際血管の透過性亢進によるフイブリン析出や前房畜膿を伴う虹彩毛様体炎を見ることがある。

・ステロイド点眼薬などの局所治療に良く反応し、視力予後は良好である。

 

⑤視神経障害

・虚血性視神経症は、毛様体動脈または網膜中心動脈の枝で、視神経を栄養する後毛様動脈に生じる循環障害が本症の原因と考えられている。

 

⑥眼球運動障害

・糖尿病は四肢、特に下肢での感覚障害優位の末梢神経麻痺ニューロパチーを起こす頻度は高いが、脳神経麻痺を起こすことは少ない。しかし、脳神経麻痺の中では眼球運動に関連した動眼・外転神経障害が多い。

・栄養血管が一過性に狭窄又は閉塞し、循環障害をきたすため、その支配領域にある外眼筋がマヒし、その結果。眼球運動障害を生じて福祉をはじめとした主症状を訴える。

 

⑦屈折調節障害

・屈折異常は近視化や遠視化をきたすもので、調節異常はいわゆる老眼が進行した状態をいう。屈折調節異常は、糖尿病患者の血糖を変動させることで発生し、急性に生じた変化は可逆的なものであるとされている。

 

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糖尿病網膜症の各病期のアセスメント・ケア

①単純網膜症。

・この時期は視力に直接的な影響がないため患者自身は気付かずに進行することが多い。早期発見が出来れば可逆的な変化として毛細血管瘤などが自然消失することがあり、厳格な血糖コントロールが必要である、

・看護師は患者の生活に合わせた血糖コントロールが行えるように、食事療法や運動療法の見直しを行い、薬物療法が確実に行えるように生活調整をしていくことが肝心である。

・この時期は自覚症状がないために低検診を中止してしまう可能性がある。なぜ定期検診が必要なのか患者が納得できるように説明していくことが必要である。

・また血管強化・出血予防の為に内服薬による薬物療法を行う事がある。内服の目的を患者に理解してもらい、確実に薬物療法を行えるように支援していくことが必要である。

 

②前増殖網膜症。

・この時期の治療はレーザー網膜光凝固療法が有効である。どの部位を凝固するか確定する為に蛍光眼底造影検査を行う。

・看護師は医師から検査についての説明を受けているか患者に確認する。検査時には造影剤使用によるアレルギーやショックの有無について観察をする必要がある。

・レーザー光凝固は痛みを伴う。患者は視力を保つ、又は視力を浴する治療と考えてしまう事がある。しかし疾患の進行を抑える治療であり視力改善の治療ではない。そのことを良く説明しておかなければ、患者はつらい治療をしたのに良くならないと思ってしまう。

・レーザー光凝固は高額治療であり、費用についても患者へ説明しておくと良い。

・運動療法については、激しい運動を行うことによって硝子体出血を起こしてしまう可能性があるため、運動処方を医師へ依頼し、処方の範囲内での運動を患者と共に考えていかなければならない。

 

③増殖網膜症。

・出血が硝子体内へ及ぶため視力は著しく低下し、患者の日常生活動作や生活の質は低下する。

・看護師は患者へ安静を保ち出血を吸収させる必要があること、運動療法を行えば眼底への血流が増して出血を助長させてしまう事を説明しておく必要がある。

・重い荷物を持ったり階段や坂道を上ったり、便秘で努責をかけたりするなど腹圧をかける行為は出血を助長することを患者に伝え、安静が保てるように生活調整をしていく必要がある。

 

増殖網膜症期の一般的なケア

①身体的ケア。

・身体的影響としてADLの低下が起こる。看護師は視力の低下があっても残存機能を活かし、見えなくてもできたと成功体験を蓄積させ日常生活が送れるように援助していく必要がある。

・視力の低下で最も注意しなければならないのは、安全の確保である。看護師は転倒転落の余地などを患者に指導しておくと良い。

②心理的ケア。

・心理的影響としては、もっと自己管理をしていればよかったと自責の念を感じることがある。将来への不安や視力低下や視力喪失による恐怖などが考えられる。患者の話を傾聴し精神的なケアが必要とさせる。

・社会的影響としては人間関係を喪う、仕事を喪うことなどにより経済的に困難な状況になりやすい。家庭内での役割変化もあるため家族と共にケアをしていく必要がある。

・公的支援として、ボランテイアや盲導犬、タクシーの割引利用などがあり、必要に応じて患者へ紹介すると良い。

 

  参考資料:糖尿病合併症ケアガイド