気胸患者の看護過程アセスメント

アセスメントの視点と根拠・起こりうる看護問題

1全身状態の把握

患者の身体的心理的な状態を把握することで、トータル的なケアを行うことができる

・全身状態の把握⇒2の項目参照

・発症の原因や誘因を把握

・効果的なドレナージが行われないと肺拡張が図れないため、ドレナージの状態を把握する

・セルフケア行動、心理的不安を把握する

起こりうる看護問題:換気障害による呼吸困難、持続ドレナージによるセルフケア行動への支障、感染リスク状態

2症状の部位、出現状況、程度の観察

どのような症状が出現し、どの程度の苦痛があるのか観察することで症状の状態や程度を把握でき、治療計画、看護計画の立案に有効である

・初期症状は呼吸困難で、意気が吸えない、胸が痛いなどの自覚症状で始まり、乾性咳嗽や呼吸音減弱、胸郭運動の低下や左右差のどの症状が認められる

・胸腔ドレーン挿入などにより活動が制限され、セルフケア不足や拘束感が現れる

・胸腔ドレーン挿入により胸部の痛みや感染リスクを生じる

起こりうる看護問題:換気障害によるガス交換障害、胸腔ドレーン挿入による疼痛、持続ドレナージによるセルフケア行動への支障、治療過程で出現する様々な症状による不安、ドレーン挿入による感染リスク

(呼吸困難)

・呼吸状態の細かな観察が必要となる(数、音、不可さ、パターン、胸郭の動き、咳嗽など)

・症状が軽い場合は自覚しないが、息苦しさや呼吸困難が多くの患者に見られる

・肺の十分な再拡張が得られるよう体位の工夫と安静を維持し、良好な酸素供給を図ることで呼吸困難は改善される

・呼吸困難にともない、ガス交換障害が発生すると動脈血酸素分圧が低下し、低酸素血症やチアノーゼなどの症状が起こる

起こりうる看護問題:換気障害によるガス交換障害、疼痛に伴う睡眠障害、治療過程で出現する様々な症状による不安

(胸痛)

・胸腔ドレーン挿入により疼痛を自覚する場合が多く、呼吸のたびに痛みを自覚することもある。時には激痛でショック症状を伴うこともある

・胸痛により安静保持や睡眠維持が困難になる場合がある

・胸痛が長時間に及ぶ場合、不安が生じることもある

起こりうる看護問題:胸腔ドレーン挿入による疼痛、疼痛に伴う睡眠障害、胸痛による不安

(咳嗽)

・呼吸性移動により壁側胸膜と臓側胸膜に摩擦が生じ、乾性の咳嗽を生じる場合があるが喀痰は伴わない

・咳嗽が安静の妨げになり有効な酸素供給が得られないことがある

・夜間に咳嗽が出現することにより、睡眠障害を生じることがある

起こりうる看護問題:換気障害によるガス交換障害、疾患に対する不安、胸腔ドレーン挿入による睡眠障害

(ショック)

・激しい胸部の疼痛が生じた場合はショック症状を伴う場合があるためバイタルサインの測定を注意深く行う必要がある

・ショック症状が出現した場合、意識レベルの低下を招くこともあるため注意を要する

起こりうる看護問題:激しい胸部の急性疼痛、症状の悪化

3ドレナージ効果の観察

換気障害が改善され、肺拡張を図るにはドレナージが有効に行われる必要がある

・胸腔ドレーンを挿入し持続的吸引を行っている場合、ドレーンからの排液量、性状、エアリーク、呼吸性移動の有無、吸引圧を確認し有効にドレナージが行われているか観察する

・胸腔ドレーン挿入に伴う胸痛の有無やドレーンの固定状態を観察し、患者に不安を与えないよう痛みや不安の緩和を図る必要がある

起こりうる看護問題:非効果的ドレナージに伴う再気胸の恐れ、治療過程で出現する様々な症状による不安

4セルフケア行動の把握

持続ドレナージによる安静の必要性から活動が制限されることで、セルフケア不足や様々なストレスが生じるため、気分をリラックスさせ回復への意欲を向上させることが重要である

・病状に合わせた活動量を考えADLの自立度を観察する

・セルフケア不足を補うように援助すると同時に、胸腔内に貯留した空気を排気するために活動も必要であることを理解できるようにする

・ADLの範囲内で活動しやすいようにドレーン固定を調整し、ドレーンのトラブルを予防する

・ADLに制限があることから拘束感を生じ不安を抱いていないかを把握する

起こりうる看護問題:胸腔ドレーン挿入による拘束感に伴う不安、セルフケア不足

5患者家族の心理・社会的側面の把握

罹患年数が若く再発率も高いため、社会復帰に際しADLや職場復帰に対する不安を持っていることが多いので、十分な患者教育と精神的サポートが必要となる

・疾患について不安に感じていることを患者から聞き、知識が不足している場合は丁寧に説明する

・ADLの中で再発につながる行動について具体的に説明する

・仕事や学業などに関して不安に思っていることを聞き不安の緩和に努める

・特に再発を繰り返している患者の場合は、精神的支援の必要性を把握し再発予防に対する指導の場を提供できるように援助する

起こりうる看護問題:再発に対する不安

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参考資料:疾患別看護過程