非効果的気道浄化の看護計画。

病棟で使用している看護計画です

  • 痰などで気道に分泌物が貯留しうまく気道浄化されていない患者さんは少なくないです。吸痰を施行しなければ気道が閉塞し息が出来なくなってしまうのではないかと思うくらいに痰の多い患者さんもいます。
  • そのような患者さんに対しては気管切開が行われることもあります。そうでない場合には頻回に吸痰を行い気道浄化を図ります。
  • 吸痰の効果があまりない場合や、それほど痰が貯留していない時には、積極的な吸痰を行わない方が患者さんの負担が少なくて済みます。
  • 意味のない苦痛を患者さんにかけることの無いように吸痰時にはしっかりアセスメントをすることが大切で、患者さんに適したケアを行わなければなりません。
  • 患者さんの個別性を出すために必要なところは付け足し、不足の部分は補足して使用します。

#1非効果的気道浄化

  • S:・咳嗽の消失・呼吸の副雑音・呼吸数とリズムの変化・チアノーゼ・発声困難・呼吸音の減弱・呼吸困難・大量の喀痰・効果のない咳嗽・起坐呼吸・落ち着きがない・大きく見開いた眼
  • E:・間接喫煙 煙の吸入・多すぎる粘液・感染・肺胞内の浸出液・気道内の異物・人工気道の存在・分泌物の貯留・気管支内の分泌物・気道のアレルギー・気管支喘息・閉そく性呼吸器疾患

非効果的気道浄化の短期目標

  • ①呼吸状態を把握し、適切な苦痛の除去に努める。SPO2キープ・90以上。
  • ①副雑音の消失。

非効果的気道浄化の観察計画(OーP)

  • ①呼吸状態(肺雑と左右差、肺雑音、喘鳴、咳嗽、異常呼吸、胸郭の動き)
  • ②分泌物の性状、咳嗽の程度、痰の喀出状態、嚥下の状態。
  • ③チアノーゼの有無、顔色、四肢冷感、熱型。
  • ④バイタルサイン、SPO2値、意識レベル。
  • ⑤検査データ(胸部レントゲン、血液ガス、CRP)
  • ⑥睡眠状態、精神状態(言動、表情)
  • ⑦疼痛の有無
  • ⑧右胸水の有無。
  • ⑨気管内吸引による呼吸、循環動態の変動。
  • ⑩脱水症状(尿量、水分出納、皮膚の乾燥、口腔・鼻腔粘膜の乾燥状態)
  • ⑪室内の環境(温度、湿度)

非効果的気道浄化のケア計画(TーP)

  • ①肺ガン末期のターミナルステージである(延命処置は行わない)
  • ②肺音に応じて体位ドレナージを行う。
  • ③超音波ネブライザー、タッピング、スクイージング、加湿を行う。
  • ④有効な咳嗽をできるように体位を工夫する。
  • ⑤指示により酸素吸入の管理を行う。
  • ⑥必要時吸痰を行う。
  • ⑦口腔ケアを行う。
  • ⑧不安や恐怖の強い時は共感的態度で静かにそばに居てゆっくり話したりタッチングを行う。
  • ⑨誤嚥を防止する(体位の工夫、健側より食物と水分を摂取、食物の形態の工夫)
  • ⑩疼痛がある場合は指示の鎮痛薬を使用し喀痰の喀出を行う。

非効果的気道浄化の教育計画(EーP)

  • ①息苦しさがある時はすぐに知らせるように説明する。
  • ②痰をやわらかくして喀出しやすくする為に水分を十分に摂取するように説明する。
  • ③正しい咳嗽のコントロール法を指導。

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