開心術後(ICU)患者の看護計画

#1 ICUという特殊環境に入室することに関連する不安がある

目標:入院前にオリエンテーションを受けることにより不安が軽減する

OーP(観察)

1予定入室者の場合の術前訪問について

a患者の性格、精神状態

b情報収集によりADL、居住、家庭環境、社会的環境、日常生活等、精神症状誘発、因子となる問題点の抽出

TーP(実施)

1ナースと面識を持つことにより安心感を与える

2看護師間の言動には特に注意を払い、動揺を極力少なくする

a簡単なICU(集中治療看護)の説明を行い、病状説明を行う

b患者の安全、安楽が確保された段階で病状に合わせた説明を段階的に行う

EーP(教育)

1ICUについての説明をする

a ICUの構造、目的、体制

b ICUの面会方法

c 入室後の状態についてのオリエンテーション:気管内挿管について(人工呼吸、吸引、コミュニケーションの問題、肺理学療法、留置カテーテル、胃チューブ、モニタのアラーム音)

#2手術侵襲、体外循環、麻酔の影響などに関連して血行動態が不安定である

目標:血行動態が安定して低心拍出量症候群に陥らない

OーP(観察)

1低心拍出量症候群、心不全の症状に注意する

a血圧の低下、CVPの上昇、左房室の上昇、神経数の減少

b尿量の減少

c四肢冷感:抹消と中枢温の較差

dチアノーゼ

e冷感

f不穏状態

2 VS

3血行動態:血圧、肺動脈圧、左房室、心拍出量、脈拍数、脈圧、CVP、心係数

4抹消循環:末梢温と中枢温の差、顔色、口唇色、爪床色、チアノーゼ、悪寒、戦慄

5尿:量、比重、性状

6水分バランス

7出血量

8皮膚の状態:浮腫、冷感、皮膚湿潤

9意識、不穏状態の有無

10頸静脈怒張、肝腫大の有無

11胸部レントゲン:心胸比、肺うっ血の状態

12検査データ:肝機能、腎機能、一般血液

TーP(実施)

1低心拍出量症候群に対する治療を熟知しておく

aHRの調整を図る。徐脈:ベーシング、薬剤。血圧低下を伴う頻脈:迷走神経刺激、ベーシング、薬剤、DC

b容量負荷:左房圧またはCVP値を目安に輸液輸血

c血管拡張剤の投与:後負荷、前負荷の軽減

dカテコラミンの投与

e補助循環:IABP

2薬剤の確実投与

aカテコラミンの投与:カテコラミン等依存性のある薬剤は、残量が少なくなったら早めに更新し、以後血圧の変動に注意する

b血管拡張剤の投与

c利尿剤の投与

d電解質の補正

3確実な酸素投与:吸引時の低酸素症状を防止するため、気管内吸引前後は用手換気を行う

4体温の調節:低体温、発熱

5疼痛の緩和を図る

6安楽な体位への援助

7緊急事態に備えての準備

aショックボックス

bDC

EーP(教育)

1状態に応じて処置の必要性を説明する

2自覚症状は早めに看護師に伝えるように説明する

 

#3心筋への外科的侵襲、循環動態、電解質異常に関連して重症不整脈が出現しやすい

目標:適切な治療が受けられ重症不整脈に移行しない

OーP(観察)

1ECGモニタリング:p波の判別の容易な誘導選択。ECG12誘導:入室直後、モニタ上異常の出現した時

2VS:血行動態

3臨床症状:呼吸状態、抹消循環、自覚症状

4検査データ:血液ガス、電解質、酸塩基平衡

5薬剤の効果

TーP(実施)

1不整脈の原因の除去:

2上室性の頻脈に対して迷走神経刺激を行う

aバルサン法、アシューナ法

b頸動脈洞マッサージ:右側より

3抗不整脈剤の投与

4ベーシング:ベーシング不全に注意

5緊急時の対応:VT、VF、心停止:DC、心肺蘇生術、ベーシング

EーP(教育)

1状態に応じて処置の説明をおこなう

#4麻酔、体外循環による肺障害、心筋収縮が十分に回復していないことに関連して一定期間呼吸管理が必要となる

目標:循環動態に負荷がかからず、ウイニングできる

OーP(観察)

1呼吸状態:湿性ラ音、喘鳴、チアノーゼ

2胸部レントゲン:心胸比、肺うっ血の有無

3吸引時の血圧、脈拍数、不整脈の有無、血行動態:肺動脈圧

4ウイニング開始後血行動態

a異常が生じた場合ウイニングを中止する

b血圧低下、CVP上昇、左房圧上昇、肺動脈圧上昇

c抹消循環不全、冷感、尿量減少、不整脈、不穏状態

TーP(実施)

1吸引時はジャクソンリースによる用手換気を行い、低酸素症状を防ぐ為に手早く行う

2抜管前はある程度、マイナスバランスにコントロール

a抜管時の前、負荷の軽減

b心不全症例では、ある程度の前負荷を必要とするので血液量減退症に注意

3抜管後、緊急時の準備、抜管の準備、ショックボックス等

EーP(教育)

1挿管中は発声できないことを説明する

2ウイニング開始後は現在の状態を説明しウイニングに対して意欲を持たせる

3ウイニング中に自覚症状が出現した時には速やかに看護師に伝えるように説明する

4抜管後は深呼吸や喀痰喀出の必要性を説明し促す

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