胃食道静脈瘤破裂時の看護計画

#1吐血下血による出血性ショックに陥りやすく生命の危険がある

目標:出血を早期に発見し重篤なショック状態に陥らない

OーP(観察)

1VS:医師の指示に基づく

a 血圧

b PR:数、リズム、緊張度、心電図モニターによる不整脈の監視

c R:RR、呼吸の深さ、呼吸パターン、呼吸音、口唇チアノーゼの有無、呼吸困難

d 尿量、性状、水分出納チェック、脱水症状

2SBチューブ挿入中の食道圧、重りの量

3吐血の量と性状

4胃部・腹部症状

5下血の有無、性状、量

6出血傾向の有無、出血班、採血時の止血状態、筋肉注射後の内出血の有無

7検査データの把握:Hb、Ht、TP、BUN、アンモニア。内視鏡:出血の部位、潰瘍の有無

TーP(実施)

1血管確保、救急カート、モニタの準備

2ショック体位の保持

3輸液の管理

4気道確保の準備

a 肺炎及びチアノーゼを起こす危険がある場合:気管切開の準備

b 気管内挿管時:呼吸管理

5酸素吸入の準備

6胃洗浄の準備と介助

7輸血の準備と管理

8ゼングスターゲン―ブレークモア・チューブの準備、介助、管理

9内視鏡検査の介助:止血目的(吐血が治まった時点で実施、左側臥位を保持)

10安楽な体位の工夫

11処置時、院内感染防止に努めゴム手袋とマスクを使用し、医療器具はデイスポーザブル製品を使用する

#2吐血時誤嚥することにより、気道閉塞の危険がある

目標:誤嚥予防の為の体位をとることが出来、窒息しない

OーP(観察)

1吐血時:性状量の観察、胃内出血と喀血の鑑別、量の測定、色混入物の観察、胃部腹部症状

TーP(実施)

1吐血時

a患者の顔を横に向け嘔吐しやすくする

b嘔吐が治まると含嗽させ口腔内の血液臭、不快感をとりのぞく

c胃部の安静冷罨法

d吐物は速やかに処理しベッドサイドの周辺を整理する

EーP(教育)

1吐物は飲み込まず吐き出すように説明する

2安静の必要性の説明

#3ゼングスターゲン―ブレークモア・チューブ挿入による苦痛がある

目標:チューブによる不快感及び苦痛が最小限にとどめられる

OーP(観察)

1VS、ゼングスターゲン―ブレークモア・チューブの固定状態

2口腔内の観察

3鼻腔の皮膚状態の観察(発赤、掻痒感、ビラン)

4再出血の有無

5胃内容物の排泄量、性状の観察

6検査データ

7食道圧:適切に牽引されているかどうかの観察

8患者の言動

TーP(実施)

1ゼングスターゲン―ブレークモア・チューブ挿入管理

a医師の指示にて食道圧の確認を行い、減圧は医師が施行する

b胃内容物は定期的に吸引する

2チューブ挿入によりコミュニケーションが図れない場合、筆談、又は患者が頷く程度にする

3腰背部痛時はバスタイルを薄く挿入したりシップを貼付するなどし安楽に努める

4口腔内の清潔保持に努め含嗽を促す

5鼻腔の痛み:交換時医師の指示を受ける

EーP(教育)

1SBチューブの必要性を説明する

2チューブ類は絶対触らないように説明しておく

3苦痛増強時は報告するように指導する

#4大量出血による肝血流量の不足の為肝性昏睡になる危険性がある

目標:肝性昏睡の早期発見に努め、意識レベルが現在よりも低下せず適切な処置が受けられる

OーP(観察)

1意識レベルの観察

a肝性昏睡の分類に沿った観察

bアンモニア臭の有無

c肝性昏睡とショックの鑑別

d羽ばたき振戦の有無

2一般状態の観察

a胃痛、胃部不快感、吐気、胸部違和感、腹部膨満感、腸雑音、貧血、冷感、体温上昇の有無

b眼球皮膚黄染の有無

c浮腫腹水の有無

3検査データのチェック

TーP(実施)

1意識レベルには十分注意し危険防止に努める