狭心症・心筋梗塞患者の看護過程アセスメント

アセスメントの視点と根拠・起こりうる看護問題

1全身状態の把握

全身状態の把握は、患者に適した治療や看護計画の立案に必要な情報になる。胸痛のほかに悪心嘔吐冷感などの症状を訴えることもある。バイタルサインの変化を経時的に観察しながら緊急時は敏速に対応する

・意識障害、苦悶症状:声をかけた時の反応や表情から注意深く観察する。心拍出量低下によるショック状態に陥り緊急の処置が必要になることもある

・悪心、嘔吐:薬物の副作用による症状との鑑別が必要なため、吐物の性状、量、嚥下の有無を観察する

・冷汗、抹消冷感:バイタルサインの変化に配慮しつつ、患者の苦痛を除去する

・呼吸状態の変化:肺うっ血肺水腫など呼吸障害を引き起こす可能性があるため呼吸数、呼吸音、呼吸パターン、酸素飽和度、喀痰の性状、血液ガスデータに注意する

・薬の効果、副作用:ksンjysに投与された薬の効果、副作用に注意しつつ薬の確実な投与や感染予防のため、各ラインの刺入部の感染徴候にも注意する

起こりうる問題点:侵襲的なラインの存在による感染のリスク状態/ADLには不十分な酸素化に関連した耐久力の低下

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2症状の出現状況、程度の理解

早期確定診断と治療の開始、合併症の早期発見のために注意深い全身状態の観察と自覚症状を把握する

・最も多い自覚症状である胸痛に加えて、胸部不快、重圧感、圧迫感、絞扼感、動悸なども同乗に確認する

・胸痛に随伴した呼吸困難感や冷感、お悪心、嘔吐、チアノーゼにも注意する

・発症時の状況や既往歴、生活背景、家族歴、搬送時までの様子は、家族や救急隊員からも確認し、患者への負担を最小限にする

・出現した日時と持続時間:胸痛が出現した時刻から発症時間と経過時間を把握し、症状の持続時間から心筋壊死の程度や、再還流療法の指標となる

・部位:前胸部の広い範囲か、狭い範囲の刺すような痛みか、心窩部か、背部か左肩・左上肢に放散するか確認する

・性状:呼吸や体動で症状が変化するか

・程度:最も痛かった時の値を10とすると、現在の痛みはどのくらいか

・測定した結果や患者の自覚症状を医師と共有し、患者に同じ質問を繰り返さないように配慮する

起こりうる看護問題:胸痛がある

3検査所見、バイタルサインのモニタリングの把握

患者の負担にならないように検査の介助をすると同時に、検査結果を確認・判読し、追加検査や治療を予測しながら行動する

(検査の介助)

・心電図:障害の時期や部位によって特徴のあるパターンがある

・血液生化学検査:発症時期、程度の指標となる

・心エコー:障害の部位や心機能、合併症の指標となる

・胸部X線検査、CT検査:合併症や他疾患との鑑別を行う

・心臓カテーテル検査:確定診断

(バイタルサインのモニタリング)

・血圧上昇・定価:ショック症状による血圧低下、疼痛による血圧上昇など、疾患と症状を関連付けながらバイタルサインを測定する

・不整脈:特に旧せいっきでは重症不整脈が出現する可能性が高いため、心電図のモニタリングを行う

起こりうる看護問題:冷汗やチアノーゼ、末梢冷感がある

4患者の理解とアドビアランスの把握

患者の恐怖や不安を理解し、安心感を与える姿勢を心がけ疾患への理解とアドヒアランスを深める

・心筋酵素消費量を最小限にするために安静が必要であっても、安静が必ずしも患者にとって安楽ではないことを念頭に置く

・発症のショックや急激な環境の変化により、患者のストレスが増大していることに配慮する

・家族や友人などと連絡が取れ、サポートが得られるように援助する

起こりうる看護問題:胸痛がある/死に関連した恐怖/治療や環境に関連した満足できない睡眠/慣れない状況、不確定な身体状態への不安

5患者家族の心理社会的側面の把握

患者家族が疾患をどのように認識しているかを確認し、危機的状態をできるだけ回避し、ADLの変更やコーピングできるよう援助する

・突然の発症、生命の危機状態にあることで、患者や家族は激しく動揺し、心理的に混乱をきたすことがあるため、患者家族がどのように疾患や治療を理解しているか把握する

・家族の心理・身体的側面や生活面にどのような影響が起きているか把握する

・退院に向けた行動・生活変容への理解や準備を把握し、必要な支援を把握する

起こりうる看護問題:患者の治療による家族の行動の混乱/経済的負担、情動の変化による家族機能破綻/回復・再発予防のためのプログラムに取り組むことができない

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参考資料:疾患別看護過程