急性呼吸不全患者の看護

#1 ガス交換の障害に関連する低酸素症や高二酸化炭素血症をきたしている

  • 目標:治療処置を受け呼吸状態が安定する

OーP(観察)

  • 1呼吸、自発呼吸の有無、呼吸苦の程度、チアノーゼの有無、顔色、RR、深さ、形、呼吸音、努力呼吸、起坐呼吸、下顎呼吸、無呼吸発作の有無、胸郭の動き、喀痰の量と性状
  • 2意識状態及び神経症状、意識レベル、瞳孔径、対光反射
  • 3臨床症状、頭痛、眩暈、錯乱、発汗
  • 4検査データ、血液ガス、経皮的酸素モニタ、胸部レントゲン、喀痰培養、気管支ファイバー、一般採血:Hb上昇、Ht上昇

TーP(実施)

  • 1気道確保、肩枕使用、必要時挿管の準備介助
  • 2酸素吸入:効果的な酸素投与、酸素マスク、ベンチュリーマスク、経鼻カニューラ
  • 3安楽な体位への援助:呼吸仕事量制限のためセミファーラ位とする
  • 4薬物療法の介助、気管支拡張剤、去痰剤、利尿剤、抗生物質、ステロイドホルモン、剤酸塩基平衡の是正、輸液
  • 5対症療法の実施、肺理学療法、体位変換:2時間ごと、酸素消費量を増加させることは避ける
  • 6気管支ファイバーの介助:上記の処置と同時に原因を追究し原疾患の治療を行う

EーP(教育)

  • 1状況に応じて、現在の状況を説明し認識させる、処置の必要性を説明する

#2 無効な呼吸パターンと気道クリアランスに関連したガス交換障害

  • 目標:人工呼吸により適切な換気状態となり呼吸苦が消失する(人工呼吸器装置患者の看護参照)

#3 呼吸不全に関連して循環障害をきたす

  • 目標:異常が早期に発見され適切な処置がい受けられ、循環動態が安定する

OーP(観察)

  • 1循環 VS:血圧低下、徐脈、血行動態:肺動脈圧上昇、CVP上昇、抹消循環
  • 2時間尿量と水分バランス:比重、浸透圧
  • 3全身状態:浮腫、静脈の怒張、肝腫大等
  • 4検査データ:腎機能、電解質、胸部レントゲン等

TーP(実施)

  • 1医師の指示による薬物の確実投与、強心剤:ジギタリス、抗不整脈剤、肺動脈圧上昇に対して、血管拡張療法、利尿剤、アルブミン製剤、酸塩基平衡の是正
  • 2末梢の保温

#4 重篤な呼吸困難による不穏状態でコミュニケーションが不十分なことに関連して、精神的に不安定な状態に陥りやすい

  • 目標:不安や苦痛が軽減し精神的安定が保たれる

OーP(観察)

  • 1言葉、動作、表情
  • 2睡眠状態

TーP(実施)

  • 1患者が訴えやすい環境をつくる、声掛けを頻回に行う、訴えを良く聴く
  • 2不用意な言葉を慎む
  • 3挿管中は筆談など、その患者に合った方法でコミュニケーションを図る
  • 4夜間、睡眠が多く取れるように配慮する
  • 5医師から十分説明してもらう
  • 6鎮静剤の与薬
  • 7必要時面会の工夫

EーP(教育)

  • 1集中治療室に関する説明
  • 2処置に関する説明
  • 3抜管すれば、再び会話ができるようになることを説明する

参考資料:標準看護計画

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