心不全患者の看護計画

#1機械的要因により心拍出量が低下する

  • 看護目標:心機能への負担が軽減し酸素需要量を増加させない

OーP(観察)

  • 1心拍出量の減少を示唆する徴候、症状を観察する:呼吸困難、疲労感、皮膚蒼白、チアノーゼ、皮膚湿潤、抹消循環不全
  • 2指示により血行動態をチェックする
  •   a 血圧(左右差)
  •   b 肺動脈圧(PA)、心拍出量
  • 3ECGモニタを装着し観察する
  •   a HR
  •   b 不整脈の有無
  • 4尿量の観察

TーP(実施)

  • 1エネルギーを温存し酸素需要を減らすため床上安静を保つ
  • 2安楽な体位の工夫をする
  •   a 30~60度のベッド挙上
  •   b オーバーテーブルにうつぶせになる
  • 3決められた補液量を守る
  • 4指示された薬剤の与薬
  • 5ショックに備えて救急蘇生の準備をしておく

EーP(教育)

  • 1酸素需要を増加させないよう指示された活動制限を説明する

#2肺うっ血によりガス交換の障害が起きる

  • 看護目標:肺うっ血が改善され呼吸状態が安定する

OーP(観察)

  • 1ガス交換障害症状の観察をする:不穏、昏迷、傾眠、低酸素症
  • 2呼吸
  •   a RR,異常呼吸の有無
  •   b 呼吸音、喘鳴の有無
  •   c 咳嗽、喀痰の有無
  • 3動脈血ガス分析後チェックをする

TーP(実施)

  • 1体位の工夫をする
  •   a 頭部を挙上する
  • 2指示された酸素療法を行う
  • 3必要ならば挿管、補助呼吸の準備を行う

EーP(教育)

  • 1恐怖や不安からくるか呼吸を防ぐため状態や方針を患者に簡潔に説明する

 

#3体液量が過剰になり右心不全が増強する

  • 看護目標:循環体液量が軽減され、右不全が改善する

OーP(観察)

  • 1右心不全症状の観察をする:浮腫、肝腫大、頸動脈の怒張
  • 2心音、呼吸音を傾聴しうっ血の増大や改善を見る
  • 3中心静脈圧の測定
  • 4尿量、水分出納のチェック
  • 5血清電解質(特にNa,K)のチェック
  • 6水分の喪失、貯留を見る為毎日体重測定をする

TーP(実施)

  • 1循環体液量を減らすため、指示された利尿剤を与薬する
  • 2薬剤与薬の為の静脈ラインを維持する

EーP(教育)

  • 1Na、水分制限を指導する

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#4皮膚、粘膜にうっ血、浮腫が生じ循環障害に伴う褥瘡が生じやすく、また傷つきやすく感染を起こしやすい

  • 看護目標:皮膚粘膜の清潔が保たれ、褥瘡や感染などを起こさない

OーP(観察)

  • 1皮膚粘膜の障害の確認をする:色調、肌触り、落屑、ヒビ、潰瘍の兆候

TーP(実施)

  • 1皮膚粘膜の保護に努める
  •   a 皮膚障害を防ぐためエアーマット等を使用する
  •   b 頻繁な体位変換やクッションの利用により同一部位の圧迫や摩擦を防ぐ
  •   c 寝衣シーツの皺は良く伸ばす
  •   d スキンケアを毎日行う
  •   e 発汗がある場合には皮膚の乾燥を保つ
  •   f 陰部のケア
  •   g 褥瘡は容易に生じるので、所見があればすぐに褥瘡対策をとる

EーP(教育)

  • 1下着や靴下寝衣は締め付けるものを避け刺激の少ない素材のものを使用するように説明する

#5各種ルートが留置されている為感染を起こしやすい

  • 看護目標:ルート挿入部が清潔で感染を起こさない

OーP(観察)

  • 1各カテーテル挿入部位の観察
  • 2バルンカテーテル挿入中は尿の混濁、浮遊物の有無の観察
  • 3熱型、検査データ(WBC,CRP)のチェック

TーP(実施)

  • 1各カテーテル挿入部位を毎日消毒し不潔にならないようにする
  • 2定期的にルート交換を行う
  • 3各種ルートの整理を行い接合部が外れたり不潔にならないようにする

EーP(教育)

  • 1現在の状態を説明し協力を得る

#6機械、器具に囲まれた特殊な環境下にあることでストレスが蓄積され、不眠状態となり精神的に不安定になる

  • 看護目標:現在置かれている状態が理解でき安心した入院生活が過ごせ、精神的に安定する

OーP(観察)

  • 1夜間の睡眠状態の観察
  • 2表情や言動の観察
  • 3不安感や不眠などの訴えは無いか

TーP(実施)

  • 1夜間はなるべく入眠できるように処置やケアを計画する
  • 2夜間のモニタの音量は最小限度にして環境を整える
  • 3処置やケアを行う際には必ず説明してから施行する
  • 4不眠状態やイライラ感の出現時には医師と相談して睡眠剤を考慮する

EーP(教育)

  • 1種々のカテーテルやモニタ類で拘束感を受けやすいので、どれくらい動いても良いかを説明する

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