身体損傷リスク状態の看護計画

病棟で使用している看護計画を紹介します

  • 高齢になると皮膚も薄くびらんしやすくなります。セロファンスキンと呼ばれる皮膚をもつ患者さんもいます。
  • そのような皮膚の患者さんにはケア時に特に注意して患者さんに触れます。介護者がそっとやわらかく触っても、患者さん本人が暴れたり無造作に徒を動かす時など、皮膚のびらんを起こすことがあります。
  • そのような皮膚にはバンソーコもできないのです。次に剥がす時に他の皮膚まで破れてしまうからです。対応は難しいのですがケア次第で予防もできます。
  • 個別性のある看護計画を作成します。それぞれの患者さんにとって必要な部分は補足し、不要な部分を削除して使用します。

#1身体損傷リスク状態

E:・慣れない環境・麻痺による身体運動性障害・不穏状態で体動が激しい・ベッド上安静・加齢に伴う筋力低下・チューブ類留置による拘束感やストレス・出血傾向がある・移動や移乗時の打撲・栄養不良・起立性低血圧・視覚聴覚触覚障害・不適切な履物・薬物(安定薬、利尿薬、向精神薬、血圧降下剤) ・認知力や判断力の低下・表皮が薄くはがれやすい



身体損傷リスク状態の短期目標

  • ①転倒、外傷が予防でき安全に過ごすことが出来る。
  • ①ベッドや車いすからの転落をせず、安全に過ごすことが出来る。

身体損傷リスク状態の観察計画(OーP)

  • ①意識レベル、精神状態、理解力、認知力。
  • ②ADLの状態。
  • ③麻痺、運動障害の有無と程度。
  • ④歩行状態と補助器具の使用状況。
  • ⑤めまい、ふらつき、気分不快の有無。
  • ⑥移動しやすい衣服、履物であるかどうか。
  • ⑦移乗移動介助前後の皮膚の状態。
  • ⑧環境。
  • ⑨脱水症状、出血傾向の有無。
  • ⑩チューブ類の状態(固定状態、部位)
  • ⑪薬剤の使用状況と離脱状況の有無。

身体損傷リスク状態のケア計画(TーP)

  • ①棟内の環境整備、老化の障害物の除去、コード類の整備。
  • ②ベッド周囲の環境整備、自室内の障害物の除去。
  • ③ベッドの高さを調整し、ベッド柵の位置を確認、印をつける。
  • ④見守りしやすい病室にべッドを配置する。
  • ⑤床マットを使用、位置確認、床頭台やベッドの位置確認。
  • ⑥ポータブルトイレの位置確認(マーキングする)滑りとめを使用する。
  • ⑦つかまり立ちする場合は床頭台を手の届かないところへ置かない。
  • ⑧介助バーの固定が緩んでいないか確認。
  • ⑨洗濯物やおやつは別のところへ保管する。
  • ⑩車いすや歩行器は本人のそばへ置かず室外に置く。
  • ⑪夜間の行動がある場合には、常夜灯を点灯しておく。適宜見守りをする。
  • ⑫離床動作の確認、必要に応じて介助、見守りをする。
  • ⑬立位動作の確認、必要に応じて介助見守りをする。
  • ⑭入浴時は歩行や洗身の見守り介助する。
  • ⑮ポータブルトイレ使用動作。