開心術後(病棟)の患者の看護計画

開心術後(病棟)の患者の看護計画

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#1吻合部からの再出血や重症不整脈により、低拍出量症候群に陥る可能性がある

目標:予測される症状には時機を逸せず適切な処置を行い、心不全状態をきたさない

OーP(観察)

1 VS:特に血圧低下、眼圧減少、頻脈、徐脈に注意

2 ECGモニタの把握

3末梢冷感、チアノーゼ有無

4ショック症状、胸部不快感、動悸の有無

5尿量、尿比重、性状、浮腫の有無、CVP、皮膚の状態

6中枢神経系の反応

7心嚢ドレーンより排液量、性状

TーP(実施)

1心嚢ドレーンの管理:ミルキング、屈曲、閉塞に注意

2水分出納チェック

a水分出納を支持された一定量を保つ

b CVP測定

c尿量維持の為指示により利尿剤使用

3電解質データの把握:Na、K、Cl、Ca

4心負荷の軽減

a酸素吸入

b心身の安静

c保温

dカテコラミンの与薬による心筋収縮力の増加を図る

e場合によりIABP

#2手術侵襲と刺激伝導路障害により、生命に危険のある重症不整脈が予測される

目標:以上を早期に発見し不整脈に対し適切な処置が受けられる

OーP(観察)

1 ECGモニタの監視:脈拍数の増加、脈の性状、波形の把握

2胸部不快感、動悸の有無

3末梢冷感、チアノーゼの有無

TーP(実施)

1電解質データの把握:Na、K、Cl、Ca

2心負荷の軽減

a酸素吸入

b心身の安静

c保温

dカテコラミンの与薬による心筋収縮力の増加を図る

e場合によりIABP

3重症不整脈出現時

a抗不整脈剤の与薬

b一定の心拍出量を保った上で心マッサージ、DC、一時ベーシング

#3術前より肺うっ血、肺機能低下症例が多く呼吸不全に陥りやすい

目標:呼吸管理を行い、血液ガス分圧を正常に保つことが出来る

OーP(観察)

1 RR、呼吸音、胸郭運動、喀痰の性状、量、チアノーゼの有無

2胸部不快感、心悸亢進の有無

3意識レベル

4胸腔ドレーンより排液量、性状、空気漏れ、皮下気腫、呼吸性移動の有無

TーP(実施)

1気道の確保:エアウエイ、気管内挿管

2肺換気面積の拡大

a喀痰喀出:吸入、体位ドレナージ、吸引、気管内洗浄、タッピング

bセミファーラー位による横隔膜下降

3酸素吸入:場合により人工呼吸管理

4血液ガスのチェック

5胸部レントゲンの把握

6痛みの緩和:背部マッサージ、体位の工夫;安楽枕、体位変換、医師の指示により鎮痛剤使用

7胃拡張による肺機能障害の予防:胃チューブによる排液流出、吸引

EーP(教育)

1喀痰喀出指導:創部を自分で軽く圧迫し強制咳嗽する

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#4血行及び創直接感染により縫合不全、敗血症を起こすことがある

目標:早期に予防的な処置を行い致命的な状態にならない

OーP(観察)

1熱型、発熱の程度、悪寒、戦慄の有無

2細菌性ショックの有無

3創部の発赤、腫脹、疼痛の有無

TーP(実施)

1各ルート管理:人工呼吸器、動脈ライン、抹消ライン、CVPライン、スワンガンツカテーテル

2創部の保清;ガーゼ交換時の清潔操作、心嚢縦隔ドレーンの管理

3口、鼻腔内の保清、含嗽、歯磨き:上気道炎、耳下腺炎の予防

4全身保清

5尿路感染の予防:バルンカテーテルの管理、膀胱洗浄

6肺合併症の予防:吸痰時の無菌操作、喀痰喀出

7発熱時の対処療法:頭寒足熱、安静、保温

8血液データのチェック:WBC、CRP、ESR、血性培養

9抗生物質の確実与薬

EーP(教育)

1各ルート、ガーゼなどの除去予防の説明

2喀痰喀出を図る

#5低拍出量症候群、不整脈、血圧変動により急性腎不全を起こすことがある

目標:腎血流量の安定を図り、尿量保持と排泄機能の改善ができる

OーP(観察)

1尿量、尿比重、テープ、抹消循環状態、浮腫の有無

2意識レベル

TーP(実施)

1尿量維持:腎血流量増加剤、利尿剤、代用血漿液の使用

2検査データのチェック:電解質、窒素、クレアチニン、BUN

3電解質、代謝産物の排泄促進

a グルコース、インスリン療法

b イオン交換樹脂剤の注腸

4水分出納チェック

a飲水量:固形食事量×0,7

b体重測定

5食事療法:低たんぱく食、低ナトリウム食、低カリウム食、水分制限

6代謝性アシドーシスの予防

aアルカリ剤(炭酸水素ナトリウム)の与薬

b場合により透析

#6体外循環による血小板減少とヘパリン使用、また手術操作により出血傾向をきたしやすい

目標:早期に予防的処置を行い、出血を最小限にとどめる

OーP(観察)

1各ドレーンからの排液状態:量、性状

2歯肉、鼻腔、性器、消化管からの出血の有無、尿の性状

3意識レベル

4抹消循環状態:皮膚の蒼白、チアノーゼの有無、末梢動脈の触知

TーP(実施)

1各ドレーンの管理:閉塞、屈曲に注意、ミルキング

2採血後の止血の確認

3血液検査のチェック:部分トロンボプラスチン時間、PTT、RBC、血小板、出血時間

4場合により新鮮血輸血

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#7体外循環時のローラポンプにより赤血球破壊が起こり、貧血、溶血をきたしやすい

目標:溶血性黄疸や溶血尿が早期に消退し、回復への影響を最小限度にとどめる

OーP(観察)

1顔色、眼瞼結膜、チアノーゼ、黄疸、動悸、息切れの有無

2尿の色調

TーP(実施)

1検査データのチェック:RBC、Ht、HB、TBiL

2食事摂取内容と量のチェック

3輸血、輸液、その他の薬物療法:鉄剤、ビタミン

EーP(教育)

1食事指導:緑黄色野菜やレバーの摂取を促す

#8特別な環境のもとに置かれるため、精神障害をきたすことがある

目標:家族及び医療スタッフの温かい対応により、症状回復への意欲を持つことが出来る

OーP(観察)

1意識レベル

2検査データ:Na、K、血液ガス、BUN、アンモニア

a鑑別すべき疾患として、低酸素症、アシドーシス、電解質異常、低たんぱく血症、貧血、低血圧、不整脈、ショック、肺塞栓がある

TーP(実施)

1環境の調整

aラジオ、カセットテープを聞く

b家族との面会

c日課表などを使用して、昼夜の区別をつける

2不必要な不安、苦痛を与えず適宜、鎮痛剤を使用する

3処置前には必ず説明して、患者の協力を得る

4事故防止

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#9稀に大量輸血による肝機能障害が、術後1か月から4か月頃に出現する恐れがある

目標:手術後の定期的肝機能検査により、異常の早期発見、治療が受けられる

OーP(観察)

1頭痛、発熱、食欲不振、悪心、嘔吐の有無

2黄疸の有無:眼球結膜、皮膚

3尿色調

TーP(実施)

1肝機能検査にてチェック:GOT、GPT、血清ビリルビン、HBs抗原、HBs抗体

2血液検査にて異常出現時

a安静

b食事療法:高たんぱく食、高炭水化物食、ビタミンB

3薬物療法

EーP(教育)

1手術後も定期的肝機能検査が必要なことを説明する

2自覚症状出現時には早期に受診し、医師の診察を受ける

看護計画作成に役立つ看護計画の本です。

参考資料:標準看護計画

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