＃１パラコートを服毒したことに関連して生命に危機を生じる
目標：速やかに治療が受けられ生命が維持できる
OーP（観察）
1 病歴、服毒原因、服毒時間、薬物の種類、量、服毒方法、服毒時の状態：嘔吐の有無、意識状態、入院までの応急処置方法：未吸収毒物の除去（催吐の有無、利尿剤の有無、輸液の種類、胃洗浄の有無、下剤、吸着剤与薬の有無、既往歴、合併症
2 VS、循環：血圧、脈拍、抹消循環、チアノーゼの有無、尿量、呼吸：呼吸回数、パターン、呼吸音、呼吸苦の有無、誤嚥の有無
3 神経症状、意識レベル：瞳孔径、対光反射、チアノーゼの有無、誤嚥の有無
4 全身状態、消化器症状：消化管出血、腹痛、腹部不快感、吐き気、嘔吐、吐物の性状、食道炎、食道裂孔による縦隔炎、便の性状、顔面、口腔の皮ふの状態：発赤、腫脹、ビランの有無
5 検査データ、パラコート尿定性、尿量、パラコート血中濃度、一般血液、血液ガス、血液生化学：CRP陽性化、GOP、GPT、ALP、LDH上昇、BUN、クレアチニンの上昇、WBC増加、血沈亢進、胸部レントゲン
TーP（実施）
1 気道確保介助
2 ライン確保の介助：CVP、動脈ライン、静脈ライン、留置カテーテル
3 安楽な体位
4 精神的慰安を図る
5 危険防止：服毒量が多い場合はショック死を起こすこともあり、心肺蘇生を要することもある
＃２パラコートが肺に能動的に集積することに関連して呼吸障害を起こす
目標：適切な酸素治療を受け呼吸不全が改善する
OーP（観察）
1 VS、呼吸様式、呼吸回数、呼吸音：ラ音、摩擦音、捻髪音、喀痰の性状、肺出血の有無
2 検査データ、胸部レントゲン：肺繊維化、スリガラス陰影、気管支ファイバー、喀痰培養、血液ガス
TーP（実施）
1 気道の確保介助：必要時挿管、気管切開
2 安楽な体位をとらせる：ファーラー位など
3 適切な酸素与薬：生命維持に必要な最小限の酸素濃度に保つ（PAO2が５０～６０）
4 喀痰喀出の介助：タッピング、体位ドレナージ、吸入、喀痰吸引、気管内洗浄
5 薬剤の確実与薬：ステロイドホルモン剤、ビタミンC
6 挿管中は人工呼吸器装着中の患者の看護に準ずる
EーP（教育）
1 挿管時、気管内チューブの必要性を説明し自己抜去しないように指導する
＃３血中に吸収されたパラコートは、腎排泄に関連して尿細管の変性が起こり腎障害が起こる
目標：腎障害が防げる
OーP（観察）
1 尿量、比重、性状
2 水分出納
3 ネフローゼ症状の有無：浮腫、蛋白尿、低たんぱく血症、高コレステロール血症
4 検査データ：BUN、クレアチニン、血性K値上昇、血性N値
TーP（実施）
1 薬剤の確実与薬：大量輸液、強制利尿、電解質の補正
2 血液透析の介助：DHP、HD、CAVH、血漿交換など
＃４肝細胞を破壊することに関連する、肝障害をきたしやすい
目標：適切な治療を受けられ肝障害の進行が妨げられる
OーP（観察）
1 VS
2 全身状態：黄疸、腹水、カン肥大、皮膚の状態
3 検査データ、肝エコー、血液生化学：GOT、GPT、LDH、CPK上昇、止血機能：FDP、プロトロンビン時間、へパプラチン
TーP（実施）
1 薬剤の確実与薬、肝庇護剤、グルカゴンインシュリン療法、アミノ酸製剤、高カロリー輸液
2 皮膚の清潔保護
＃５パラコートの中毒症状が進行することに関連して病状に対する不安が強い
目標：不安が軽減し闘病意欲が出る
OーP（観察）
1 言動、表情
2 中毒症状
TーP（実施）
1 円滑なコミュニケーションを図り患者のニートを把握する
2 ムンテラ内容の統一と徹底を図る
3 環境整備
＃６予後不良となりやすいため家族の不安と動揺がある
目標：家族は患者の状態を理解して受け入れることが出来る
OーP（観察）
1 患者の言動、行動
2 家族のニードを把握する
TーP（実施）
1 看護師間の言動、ムンテラ内容の統一
2 家族に病状を説明し治療に対する協力を得る
3 面会時間の考慮
4 コミュニケーションを円滑にはかり家族のニードを把握する
5 環境整備
参考資料：標準看護計画
コメント