共同問題・合併症の潜在的状態:敗血症

共同問題・合併症の潜在的状態:敗血症

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重症患者の共同問題

合併症の潜在的状態:敗血症/MOF/DIC

目標

  • モニタリングと医師の指示の実施

観察項目

1 バイタルサイン:血圧、脈拍、呼吸、体温

2 ショック症状:脈圧低下、頻脈、努力呼吸、冷感、顔面蒼白

3 呼吸状態の観察:呼吸数、音、呼吸パターン、SPO2

4 心電図モニター上、ST波やT波の変化、不整脈出現の有無

5 四肢の末梢循環の状態

6 心室収縮過多の徴候:心拍出量の増加、末梢循環拡張、四肢末梢温感、発熱、高血糖

7 心室収縮低下の徴候:心拍出量の低下、末梢循環収縮、四肢冷感、末梢チアノーゼ、血圧低下、頻脈、乏尿、低血糖

8 心不全徴候とCTRや肺うっ血の有無

9 水分出納

10 黄疸の徴候、出血傾向の有無

11 浮腫の有無、掻痒感の有無、皮膚の状態

12 腎機能悪化に伴う中枢神経症状(不安感、不眠、傾眠)末梢神経症状(しびれ、灼熱感などの知覚障害など)

13 痙攣の有無

14 肝腫大の有無と程度

15 排便の有無

16 意識レベルの変化、瞳孔の状態

17 検査データ

18 胸部腹部のレントゲン写真

ケア項目

1 指示により薬剤を確実に与薬する

2 スワンガンツカテーテルの管理を行う

3 重症不整脈時、速やかに医師に報告する

4 異常波形時、心電図12誘導チェックをする

5 指示内に尿量、水分バランス、CVPを維持する

6 指示による血清カリウムの保清を行う

7 人工呼吸器の管理を行う

8 出血徴候が見られるときは速やかに医師に報告する

9 透析の管理を行う

参考資料:基準看護計画

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