共同問題・合併症の潜在的状態：敗血症

重症患者の共同問題

合併症の潜在的状態：敗血症/MOF/DIC

目標

• モニタリングと医師の指示の実施

観察項目

1　バイタルサイン：血圧、脈拍、呼吸、体温

2　ショック症状：脈圧低下、頻脈、努力呼吸、冷感、顔面蒼白

3　呼吸状態の観察：呼吸数、音、呼吸パターン、SPO2

4　心電図モニター上、ST波やT波の変化、不整脈出現の有無

5　四肢の末梢循環の状態

6　心室収縮過多の徴候：心拍出量の増加、末梢循環拡張、四肢末梢温感、発熱、高血糖

7　心室収縮低下の徴候：心拍出量の低下、末梢循環収縮、四肢冷感、末梢チアノーゼ、血圧低下、頻脈、乏尿、低血糖

8　心不全徴候とCTRや肺うっ血の有無

9　水分出納

10　黄疸の徴候、出血傾向の有無

11　浮腫の有無、掻痒感の有無、皮膚の状態

12　腎機能悪化に伴う中枢神経症状（不安感、不眠、傾眠）末梢神経症状（しびれ、灼熱感などの知覚障害など）

13　痙攣の有無

14　肝腫大の有無と程度

15　排便の有無

16　意識レベルの変化、瞳孔の状態

17　検査データ

18　胸部腹部のレントゲン写真

ケア項目

1　指示により薬剤を確実に与薬する

2　スワンガンツカテーテルの管理を行う

3　重症不整脈時、速やかに医師に報告する

4　異常波形時、心電図12誘導チェックをする

5　指示内に尿量、水分バランス、CVPを維持する

6　指示による血清カリウムの保清を行う

7　人工呼吸器の管理を行う

8　出血徴候が見られるときは速やかに医師に報告する

9　透析の管理を行う

参考資料：基準看護計画