脳神経系看護計画

＃１頭蓋内圧亢進の為に安楽が障害される 目標：頭蓋内圧亢進による苦痛が緩和・消失する OーP（観察） 1脈拍、血圧、脈圧、呼吸数、意識状態、水分出納バランス 2頭痛：部位、発現時間、経時的変化 3眩暈：程度、発現時間 4吐気・嘔吐：程度、発現時間 5対光反射：有無、瞳孔の大きさ、眼球の位置 6視力低下（かすみや複視）、視野狭窄

＃１血圧変動の為に、脳動脈瘤再破裂のおそれがある 目標：ベッド上安静を守り、適正な血圧を保てる 目標：頭蓋内圧を維持し再破裂を予防できる OーP（観察） 1意識レベル、見当識、不穏状態の有無 2バイタルサイン 3瞳孔の状態、対光反射 4呼吸状態 5頭痛、吐き気の有無と程度 6髄膜刺激症状 7視力、視野障害、眼球運動

＃１血圧上昇の為に再出血の恐れがある 目標：再出血の症状を早期に発見する 目標：再出血に伴う脳浮腫、頭蓋内圧亢進、脳ヘルニアの出現を予防する OーP（観察） 1血圧の変動、不整脈、体温の変動、異常呼吸 2意識状態 3頭痛、吐き気、嘔吐 4眼球の位置（偏視）と自発性運動（振子様運動） 5瞳孔所見（大きさ、左右差、対光反射）

＃１視力障害、視野狭窄の為受傷の危険がある 目標：外傷の危険がなく入院生活が送れる OーP（観察） 1視力及び視野傷害の程度 2瞳孔異常 3複視、眼球運動 TーP（実施） 1ベッド周囲に危険物を置かない 2患者との会話時は、視野欠損側を避けて立つ 3視力および視野障害の程度によっては排泄介助、移動介助

＃１術後出血や脳浮腫の出現に関連して脳ヘルニアを起こす可能性がある 目標：適切な処置が受けられ、脳ヘルニアを起こさない OーP（観察） 1神経学的徴候 a意識レベル：３－３－９度：グラスゴー・コーマ・スケールの判定 b瞳孔：大きさ、不同の有無、対光反射の有無、形状、眼球の偏移、対光反射の左右差 c麻痺の有無 d痙攣の有無 e自覚症状：頭痛、吐き気、嘔吐

＃１顔面けいれんによる精神的ストレスがある 目標：精神的ストレスが最小限となり、手術が迎えられる ＯーＰ（観察） 1顔面けいれんの程度と範囲、時間、回数/日、どのような時に起こるか 2他の症状 a顔面筋の障害 b舌の３分の２の味覚障害 c涙分泌の障害 3口すぼめ運動をして、痙攣が誘発されるかどうか

＃１脳浮腫の進行することに関連して脳ヘルニアの危険性がある 目標：バルビツール療法が有効に効き、脳ヘルニアを起こさない OーP（観察） 1神経学的徴候 a意識レベル b瞳孔（瞳孔不同、瞳孔異常、眼球運動の異常） c対光反射、けいれん d四肢の動き 2　VS

＃１チューブの屈曲、閉塞により頭蓋内圧亢進の恐れがある 目標：液面に拍動があり意識レベルが低下しない OーP（観察） 1髄液の量、性状 2拍動、移動の有無 3チューブの屈曲：頭に敷き込んでいないか 4頭蓋内圧亢進症状 a意識レベル b頭痛、吐気、嘔吐 c瞳孔異常

＃１頭蓋内圧亢進症状、血腫貯留による意識レベルの低下や四肢麻痺がおこることがある 目標：異常の早期発見が出来、意識が急激に悪化せず手術が受けられる OーP（観察） 1意識レベル：３－３－９度方式、グラスゴー・コーマ・スケール方式 2神経学的徴候 a瞳孔の大きさ、左右差、対光反射の有無、縮小の速さ b四肢麻痺、程度、感覚、知覚障害の有無、片麻痺の１０％は血腫と同側に現れる